Согласие пациента на обработку персональных данных в ООО «Ника».
Я, ________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Проживающий по адресу __________________________________________________________________________________________
(по месту регистрации)
паспорт серия и номер _______________________, выдан __________________________________________________            
                                         (дата, название выдавшего органа)
(далее - пациент), в соответствии с требованиями Ст. 9 ФЗ от 27.07.06 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку в ООО «Ника», моих персональных данных. Общество с ограниченной ответственностью «Ника» (Юридический адрес: 249000 Калужская область, Боровский р-н, г. Балабаново, ул. 50 лет Октября, д. 6. ИНН/КПП 4003040295 / 400301001), далее - оператор персональных данных.
Все сотрудники медицинской организации ООО «Ника» получают доступ к персональным данным пациента в процессе выполнения должностных (служебных) обязанностей.
Целью обработки персональных данных является улучшение состояние здоровья пациента, оказание эффективной медицинской помощи, предупреждение угрозы для жизни и здоровья пациента и окружающих его людей. 
Перечень персональных данных пациента, на обработку которых он даёт согласие, включают:
1.	Фамилию, имя, отчество.
2.	Пол, дату и место рождения. 
3.	Адрес проживания, Контактный телефон.
4.	Семейное положение.
5.	Социальное положение.
6.	Образование, профессия, финансовое состояние.
7.	Реквизиты полиса ОМС (ДМС). Страховой номер индивидуального лицевого счета в пенсионном фонде россии (СНИЛС).
8.	Данные о состоянии здоровья пациента, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и всей информации, использованной при оказании медицинской помощи.
9.	Другая информация, относящаяся к определенному или определяемому на основании такой информации физическому лицу.
		Перечень действий с персональными данными, на совершение которых пациент даёт согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
		Общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных:
1.	Неавтоматизированная обработка персональных данных (на бумажных носителях). Включение в документацию, списки (реестры) и отчетные формы ООО «Ника» и других учреждений, взаимодействие с которыми необходимо для постановки или уточнения диагноза и улучшение состояние здоровья пациента иными способами.
2.	Автоматизированная обработка (с использованием средств автоматизации), в том числе: с передачей и без передачи по локальной сети; с передачей и без передачи по сети Интернет. Внесение персональных данных в электронную базу данных, включение в документацию, списки (реестры) и отчетные формы ООО «Ника» и других учреждений, взаимодействие с которыми необходимо для постановки или уточнения диагноза и улучшение состояние здоровья пациента иными способами. 
3.	Смешанная обработка персональных данных.
		ООО «Ника» может самостоятельно выбирать способы обработки персональных данных в зависимости от целей такой обработки и собственных материально-технических возможностей.
		Оператор имеет право на исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией [и территориальным фондом ОМС] с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. 
Срок хранения моих персональных данных не ограничен. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Пациент оставляет за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате, оказанной мне до этого медицинской помощи.
Настоящее согласие дано мной_______________г. и действует бессрочно. 
Субъекта персональных данных   __________________________________________________
(Подпись, ФИО)
Расписался в моем присутствии: ___________________________________________________
(Должность, подпись, ФИО)